职工医保制度建立20多年来最大的一次改革正式揭幕

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

职工医保制度建立20多年来最大的一次改革正式揭幕。

3.4亿参保人在个人账户缩小的同时将迎来“增强版”的门诊共济。改革全面启动后，当期即可有2000亿元基金用于加强门诊保障，老年人是最大的受益者。

4月22日，国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(下称《意见》)。《意见》提出，增强门诊共济保障功能，普通门诊政策范围内支付比例从50%起步;改进个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

国家医保局副局长陈金甫在国新办例行政策发布会上表示，改革总的考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

与去年8月末公布的征求意见稿相比，正式的《意见》将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，并提出探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

一直以来我国的医保制度遵循着“统筹基金管大病，个人账户管小病”的基本原则，但在现实中出现了很多问题，个人账户积累的规模越来越大，2020年已近1万亿元，但账户资金的使用效率却非常低，局限性就日益凸显。

陈金甫表示，门诊共济保障机制改革通过对医保基金的“腾笼换鸟”，极大地激活和提升基金的使用效率。改革后，当期会有2000亿的基金用于加强门诊保障，这笔钱变为了实实在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付。

门诊共济政策主要涉及三个层面：一是报销门诊费用，二是个人账户改革，三是家庭共用。

权益置换是此次医保个人账户改革的关键词。

改革后，医保个人账户的规模将缩小，单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。个账缩小后增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高门诊待遇。

《意见》提出，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜对第一财经表示，国家推动医保个人账户改革，建立门诊共济保障机制，可看作是对医保基金的存量改革，拓展了个人账户的使用范围。此举在提高参保人待遇保障的同时，也能够减少个人账户滥用以及由此产生的骗保、套保的监管压力，提高医保基金的使用效率。

《意见》在激活存量医保基金方面的另一项改革是拓展了个人账户的使用范围，可以家庭共济。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

这就是说，参加职工医保子女们的医保卡，可以名正言顺地给父母买药、看病使用，弥补老年人个人账户医保资金的不足，提高老人的保障水平。

老年人是这次改革最重要的制度考量。国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，普通门诊统筹保障水平以50%起步的基础上，明确要求各地对退休的老年人再给予倾斜支付。改革落地后，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。这对老年人来说是一个非常大的利好。在改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。

作者：郭晋晖

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